Het Huis voor Klokkenluiders laat een klokkenluider keihard vallen

Klokkenluider Ben Speelberg deed vanaf 2019 bij herhaling een verzoek tot onderzoek naar misstand bij het Huis voor Klokkenluiders. Aanvankelijk kon het nog niet omdat eerst de inspectie onderzoek moest doen. Daarna werd het verzoek afgewezen omdat het niet langer zou gaan om een misstand met een maatschappelijk belang. Lees het huiveringwekkende verhaal van deze klokkenluider.

Hallo, mijn naam is Ben Speelberg. Ik ben werkzaam geweest als internist-intensivist na een lange opleiding. Ik kom niet uit een artsenfamilie, mijn vader was conducteur. Ik heb altijd hard moeten werken naast een studiebeurs, om te kunnen studeren. Ik ben gelukkig getrouwd en heb twee kinderen en twee kleinkinderen, waar mijn vrouw en ik vrijdags altijd op passen. Ik ben ontslagen op basis van samenwerkingsproblemen die zijn ontstaan omdat ik een melding van een misstand heb gedaan bij mijn werkgever. Ik werd gedwongen te kiezen voor vervroegd pensioen omdat ik anders niet in mijn huis kon blijven wonen. Inmiddels ben ik erkend klokkenluider door het  Huis voor Klokkenluiders (HvK). Voor het feit dat ik ontslagen ben, schaam ik mij nog steeds. Ik zeg tegen onbekenden meestal dat ik met vervroegd pensioen ben gegaan.

Iets over de historie. Een intensivist is een medisch specialist die geschoold is om zeer zieke patiënten te behandelen op de Intensive Care (IC). Zonder die behandeling op de IC kunnen die patiënten overlijden, als ze op de gewone verpleegafdeling niet de juiste zorg kunnen krijgen. Daarbij moet je bijvoorbeeld denken aan kunstmatige beademing en behandeling van een te lage bloeddruk. Een intensivist heeft na zijn specialistenopleiding nog twee jaar scholing in Intensive Care Geneeskunde gekregen.

In 2019 heb ik als intensivist een klokkenluidersmelding gedaan bij het HvK. In 2016 had ik bij de Raad van Bestuur (RvB) schriftelijk gemeld dat een medisch specialist in het ziekenhuis waar ik werkte, consequent patiënten te laat naar de Intensive Care (IC) stuurde. Naar mijn oordeel en dat van mijn collega had dit voor deze patiënten ernstige nadelige gevolgen. Een aantal ervan zijn helaas overleden, volgens mij en mijn collega, door te late verwijzing naar de IC. Mondeling is de handelswijze van die specialist besproken met hemzelf, de vakgroepsvoorzitter en de RvB. De directeur zou het oppakken beloofde hij, na een gesprek met hem. Hij vertelde dat kwaliteit tot zijn domein behoorde. Wij vertrouwden hem en wachtten af. Er gebeurde echter helemaal niets. Na 3 maanden, en negen patiënten verder, na het gesprek met de directeur, hebben wij een vertrouwelijke brief naar de RvB geschreven dat het zo echt niet meer ging. Er moest iets gebeuren, patiënten werden in toenemende mate de dupe. De brief was vertrouwelijk, omdat het over een collega ging. Je schrijft immers niet zo maar een dergelijke brief. Wij vertelden tegen niemand anders om wie het ging en waarover het ging.

De RvB heeft onze vertrouwelijke brief laten lezen aan meerdere specialisten en hoofden van dienst van het ziekenhuis. Hier kwam ik pas heel veel later achter. De RvB heeft zeven maanden na mijn melding, een onderzoekscommissie (cie) benoemd om de IC te onderzoeken. Ook moest de cie de negen patiëntendossiers onderzoeken op calamiteiten. Onbedoelde schade die berokkend wordt aan patiënten door verkeerd medisch handelen worden calamiteiten genoemd (https://www.igj.nl/onderwerpen/calamiteiten/melding-doen-van-een-calamiteit). Medisch specialisten zijn wettelijk verplicht om calamiteiten aan de RvB te melden. De cie heeft allen geïnterviewd die de vertrouwelijke brief hadden gelezen. De cie onderzocht de door mij gemelde patiënten niet. Toch schreef de cie op dat wat de negen patiënten was overkomen geen calamiteiten waren. De cie concludeerde dat er samenwerkingsproblemen waren en dat ik hiervan de schuld was en met ontslag moest. Ik was de oorzaak van het probleem. Dit terwijl ik voor het versturen van de vertrouwelijke brief nooit ben aangesproken op samenwerkingsproblemen en altijd goede beoordelingen van collegae heb gehad.

Na twee mediation pogingen, waarin werd geëist om de vertrouwelijke brief terug te trekken, ben ik ontslagen, dit ontslag is bevestigd door de kantonrechter en bleef ook in hoger beroep in stand. De rechter concludeerde dat samenwerkingsproblemen de reden voor ontslag mag zijn, en het daarbij niet uitmaakt door wie die samenwerkingsproblemen zijn veroorzaakt. Ik weet zeker dat het laten lezen van die vertrouwelijke brief door de RvB aan collegae van mij en mijn collega veel onrust en wantrouwen heeft veroorzaakt; immers een medisch collega beschuldig je toch niet? De rechter heeft geen woord gerept over mijn positie als klokkenluider. Je denkt namelijk ontslagbescherming te krijgen als je een misstand aan de RvB meld. Je verwacht niet dat de melding gebruikt wordt om anderen tegen je in het harnas te jagen. Zo voelt het voor mij althans.

Het HvK publiceerde in oktober 2022 het resultaat van het bejegeningsonderzoek. Dat was het resultaat van een onderzoek hoe het ziekenhuis met mijn melding was omgegaan. Met het resultaat was ik heel tevreden. Er stonden verschillende vormen van benadeling vast. Alleen deed men heel voorzichtig de uitspraak dat er een indirect verband was tussen mijn melding en mijn ontslag. Waarom wordt dit nu zo voorzichtig geformuleerd dacht ik? Mijn verzoek om een misstandonderzoek uit te voeren was even geparkeerd. Het is zo geregeld dat het HvK het onderzoek van een andere instantie, in dit geval IGJ,  eerst afwacht voordat eventueel eigen onderzoek wordt gedaan. Ik had namelijk de IGJ verzocht om de medische dossiers van deze negen patiënten te onderzoeken op een te late overplaatsing naar de IC. IGJ heeft echter geen zelfstandig onderzoek gedaan. Ze hebben slechts het ziekenhuis gevraagd om een schriftelijke reactie. Het ziekenhuis heeft aan IGJ laten weten dat ze een onafhankelijke externe cie hadden ingeschakeld die heeft geconstateerd dat er zich geen problemen hebben voorgedaan. De IGJ heeft dus de door mij gemelde negen gevallen niet zelfstandig onderzocht. Hierna ben ik nog naar het Medisch Tucht College geweest, maar ook daar helpt men mij niet verder. Mijn verzoek om onderzoek wordt niet ingewilligd omdat ik niet persoonlijk schade heb ondervonden van het handelen van die medisch specialist. Om die reden is mijn verzoek door het tuchtcollege niet ontvankelijk verklaard.

Na de IGJ en het Medisch Tucht College ben ik opnieuw naar het HvK gegaan met het verzoek om nu alsnog het misstandonderzoek uit te voeren. Helaas wordt dit afgewezen omdat er volgens het Huis geen maatschappelijk belang zou zijn. Ten tijde van mijn melding aan de RvB was er wel een maatschappelijk belang, maar dat is nu niet meer het geval zegt het Huis. Het Huis heeft op de website gekeken en gezien dat er nu drie intensivisten op de IC zijn. Daarom is de zorg op de IC nu beter. Dat is ook zo vind ik, maar het ging bij mijn melding van de misstand nu juist om het traject van de patiënt vóór opname op de IC. Dus als de patiënt nog op de gewone verpleegafdeling ligt of op de spoedeisende hulp. Deze redenering van het Huis klopt dus niet en ik krijg ook bij herhaaldelijk vragen, hier geen duidelijker antwoord op. Waarom is er ten tijde van mijn melding wel een maatschappelijk belang en nu niet? Zoals laatstelijk blijkt uit gesprekken van mij met familie van recent behandelde patiënten lijkt het probleem niet verdwenen. Dit is niet verwonderlijk, want op de afdeling waar destijds onze meldingen over gingen, werkt nog dezelfde arts in dezelfde maatschap.Een grote, loyale familie.

Hiernaast legt het Huis uit dat de IGJ zorgvuldig heeft geconcludeerd dat er niets aan de hand is en dat er voldoende verbetermaatregelen zijn genomen door het ziekenhuis. Hoe het Huis deze conclusie kan trekken zonder zelf daadwerkelijk onderzoek te doen is mij niet duidelijk. Het Huis heeft in deze fase van het beoordelen van de ontvankelijkheid van de klacht namelijk nog geen contact met mijn ex-werkgever mogen opnemen. Dit hadden ze van mij echter wel gemogen. Nee; eigenlijk, moeten doen.

Ook zegt het Huis dat de externe onderzoekscie zorgvuldig heeft gekeken of er iets aan de hand is. De onderzoekscie concludeerde namelijk dat er van calamiteiten geen sprake was. Hoe dit mogelijk is, zonder de medische gegevens in het medisch- en verpleegkundig dossier van de patiënten na te kijken, is mij een raadsel. Drie van de negen door mij gemelde patiënten waren namelijk wel door de IGJ erkend als calamiteit. De zes overige patiënten zijn door het ziekenhuis helemaal niet gemeld als calamiteit. Naar zes patiënten heeft dus niemand gekeken.

Een aantal naaste familieleden en nabestaanden die stonden vermeld in het artikel van Follow the Money en het Eindhovens Dagblad, herkenden zich in mijn verhaal en hebben met mij contact gezocht. Ik heb hen o.a. naar de klachtenfunctionaris van het ziekenhuis verwezen.

De klacht van mij bij het Huis heeft niets opgeleverd. Mijn klacht over het niet uitvoeren van het misstandonderzoek is afgehandeld door betrokkenen van het Huis zelf. Van de afwijzing van mijn klacht kreeg ik nota bene door de voorzitter van het HvK zelf schriftelijk bericht. Is dit een slager die zijn eigen vlees keurt? Als er een klacht is over wat dan ook, moet dan niet iemand van buiten de organisatie geheel onafhankelijk kijken?

Ik weet nu niet meer wat te doen. Ik ben veel geld kwijt aan advocaten, ben ontslagen en heb een veel lager pensioen dan waar ik op gerekend had. Mag de rechter goedkeuren dat een ontslag na een klokkenluidersmelding gelegitimeerd wordt als ontslag op basis van samenwerkingsproblemen? Dit leed valt echter in het niet bij het leed wat de vele patiënten is aangedaan in mijn ogen. Nabestaanden hebben het recht om te weten of en wat er aan hun dierbaren eventueel aan zorg is onthouden. Hadden hun geliefden nog geleefd bij een tijdig insturen naar de IC? Is het niet zaak dat het ziekenhuis hier eerlijk openheid van zaken over moet geven?

In het ziekenhuis kwam ik op veel afdelingen en ik kende veel mensen. Ik vermoed dat niemand in het ziekenhuis ooit nog een misstandmelding zal durven doen, nu ze hebben gezien en gehoord wat er met mij gebeurd is. Je word ontslagen als je durft te melden. Ik denk ook wel eens: had ik niet beter mijn mond kunnen houden en moeten wegkijken bij deze misstanden? Nu heb ik, denk ik soms, mijn vrouw en kinderen tekort gedaan door mijn melding te doen. Mijn vrouw is echter mijn grote steun  geweest en dat zal ook zo blijven. Zij weet dat ik nooit meer goed had kunnen slapen, als ik de melding niet gedaan had. Hiervoor ben ik haar erg dankbaar. Nu wil echter niemand de negen patiënten, waarbij zich calamiteiten voordeden, onderzoeken. Het gaat mij er niet om de betrokken specialist te straffen, of het ziekenhuis aan de schandpaal te nagelen, maar het gaat erom dat je bij fouten het de volgende keer anders en beter doet. Dat je fouten herkent, erkent, bespreekt en er van leert. Ook is onderzoek van misstanden belangrijk voor jonge collegae en verpleegkundigen. Fouten, misstanden moeten openlijk besproken en onderzocht worden. Ook de familie en nabestaanden hebben het recht om te weten wat er is gebeurd en wat er evt. niet gebeurd is. Het zou niet zo moeten zijn dat de collegae van die medisch specialist hem onbeperkt blijven beschermen. Waarom niet transparant zijn in dat wat je doet of nalaat? Nu weet ik niet meer wat ik moet doen. Niet voor mijzelf, ik had de mooiste baan van de wereld en krijg die niet terug. Dat ik heb mogen werken op de IC, in een team van gedreven en uitermate deskundige mensen, daar ben ik tot op de dag van vandaag nog steeds erg dankbaar voor. Samen stonden we sterk. Maar nu sta ik alleen met mijn verhaal. Ik zal daar mee moeten leven. Ik had alle hoop op het HvK gevestigd, echter na het bejegeningsonderzoek hebben ze mij keihard laten vallen. Duidelijkheid over dat waar het allemaal mee begonnen is, is er nog steeds niet. Het Huis had hiervoor kunnen zorgen. De negen patiënten en hun familie/nabestaanden hebben recht om te weten wat er is gebeurd in het kader van hun verwerking.
Indien de lezers van dit artikel nog suggesties hebben dan houd ik mij zeer aanbevolen. Mail mij gerust op: benspeelberg@hotmail.com

Tot slot wil ik de adviseur afdeling Advies danken voor de professionele ondersteuning die ik heb gekregen.

Ben Speelberg
Kaatsheuvel, 4 mei 2023